Infertilité & PMALes techniques

La Fécondation In Vitro (FIV)

Lorsque le diagnostic d’infertilité tombe au sein du couple, la PMA constitue souvent la meilleure solution. Parmi les options offertes par la PMA, on peut avoir recours à une FIV (Fécondation in vitro). Mais qu’est-ce qu’une FIV exactement ? Dans quels cas et à quel âge peut-on avoir recours à une FIV et comment cela se déroule-t-il ? Quelles sont les chances de réussite ?

La Fécondation in vitro est une technique de procréation médicalement assistée qui exige de l’expérience et de la technologie. Cette technique permet de recréer en laboratoire les différentes étapes de la fécondation naturelle, tout en maximisant les chances (recueil de plusieurs ovocytes) et en les optimisant (sélection des spermatozoïdes et des embryons). Cette mise en œuvre est dirigée par une équipe pluridisciplinaire constituée de gynécologues, biologistes, infirmiers, secrétaires et psychologues. Il existe cependant plusieurs techniques.

La fécondation in vitro  est indiquée lorsqu’il existe :

  • des infertilités tubaires : altération ou obstruction des trompes
  • une altération du sperme avec moins d’1 million de spermatozoïdes mobiles
  • de l’endométriose sévère stade 3 ou 4 ou après échec du traitement médical dans les formes plus légères
  • un échec de 6 IAC (insémination artificielle)
  • un échec de 6 cycles de stimulation en cas de troubles de l’ovulation (OMPK)
  • une infertilité inexpliquée surtout si la femme est âgée de plus de 37 ans.

Quelles sont les conditions pour réaliser une FIV ?

Comme toutes les techniques de PMA, la fécondation in vitro est très encadrée en France par la loi de bio éthique.
En dehors du contexte médical, pour être éligible à la PMA, le couple doit répondre aux critères de la loi de bio éthique (2011) :
Être un couple hétérosexuel en âge de procréer.
• Respecter les conditions de l’entente préalable.
• L’ âge entre également en ligne de compte puisqu’après 43 ans pour les femmes et 59 ans pour les hommes, la sécurité sociale ne prend plus en charge le remboursement des FIV. Cependant, si l’équipe médicale considère que vos chances de grossesse sont suffisantes, une FIV à 43 ans peut être envisagée, mais sera non remboursée par la Sécurité sociale.

Comment se déroule une FIV ?

1. Avant le démarrage d’un protocole FIV, il faut que le couple ait rempli toutes les conditions administratives ( consentements signés) et sanitaires (sérologies de moins de 3 mois).

FIV : Stimulation ovarienne2. La phase de préparation débute pour la femme par une stimulation ovarienne (injection quotidienne d’hormones) qui sera surveillée par échographies et par prises de sang (vérification des taux d’oestradiol, LH et progestérone). Cette stimulation permet d’obtenir plusieurs ovocytes fécondables.

Pour être plus précis, il existe 3 types de protocoles de stimulation : le protocole long, le protocole court avec un agoniste et enfin un protocole court avec antagoniste. Le choix du protocole dépend du profil hormonal, de la réserve ovarienne et de la qualité de la réponse sur un cycle antérieur. Seule l’équipe pluridisciplinaire (gynécologues et biologistes) de votre centre AMP est en mesure de vous proposer un des trois protocoles.

Le protocole long consiste à bloquer le cycle par un analogue de la LHRH pour ensuite démarrer la stimulation par les gonadotrophines pendant environ 10 à 14 jours. La ponction a lieu généralement 5 semaines après le début du blocage.

Le protocole court avec un agoniste démarre dès le 1er jour du cycle et la stimulation par la FSH commence au 3e jour avec un déclenchement le plus souvent entre le 10e et le 14e jour du cycle. Ce type de protocole est plutôt réservé aux patientes avec une réponse ovarienne faible.

Le protocole court avec antagoniste commence dès le 2e jour du cycle par de la FSH à laquelle on rajoute l’antagoniste dès le 6e jour du cycle. Le déclenchement par injection d’Ovitrelle® est généralement pratiqué entre le 10e et 13e jour du cycle. Ce protocole plus récent est de plus en plus souvent prescrit. La programmation du cycle est possible par la prescription d’un œstrogène.

Dans le cadre des protocoles courts, il est souvent prescrit, à partir du 20e jour des précédentes règles, une prise quotidienne de pilules d’œstrogènes (Provames©) afin de régulariser les follicules et de les homogénéiser (préparation de la fonction ovarienne).

3. Deuxième étape du déroulement de la FIV : la ponction des ovocytes de l’ovaire. Elle s’effectue au bloc opératoire sous anesthésie générale, locale ou sous hypnose selon les centres AMP. C’est une petite intervention en ambulatoire qui dure environ 10 minutes. Les ovocytes sont aspirés par un kit de ponction sous échographie. Les ovocytes baignant dans leur liquide folliculaire sont ensuite acheminés jusqu’au laboratoire dans une mallette thermostatée à 37°. Après la ponction, vous resterez hospitalisée quelques heures.

4. L’homme effectue à son tour un prélèvement de sperme (après 2 à 5 jours d’abstinence) au laboratoire le matin même de la ponction ovocytaire. Les spermatozoïdes seront sélectionnés et préparés (sélection des spermatozoïdes les plus mobiles et morphologiquement normaux) dans un milieu de survie.

FIV : culture embryonnaire5. L’étape de la fécondation en laboratoire peut s’effectuer de deux façons :
La FIV dite « classique » : le biologiste mettra en contact, dans un milieu de culture spécifique, les spermatozoïdes préalablement traités et sélectionnés et les ovocytes récupérés pendant la ponction ovarienne. Ils seront couvés à 37°C jusqu’à ce que se produise la fécondation.

La FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique des Spermatozoïdes) : Le biologiste injectera dans l’ovocyte un seul spermatozoïde vivant, préalablement sélectionné parmi l’échantillon prélevé. Dans la mesure où un seul spermatozoïde vivant est nécessaire pour chaque ovule, cette technique, à la différence de la précédente, dépend essentiellement de la qualité du sperme recueilli.

6. La phase de culture en laboratoire  : À partir du moment où les ovocytes ont été fécondés, les embryons sont maintenus en culture pour leur développement. Le biologiste observe de façon systématique l’évolution et la division cellulaire. Voici les stades de développement embryonnaire :
Jour +1 : l’obtention d’ovocytes fécondés ou zygotes atteste la fécondation pour 60 à 70% des ovocytes.
Jour +2 à J+5 : Les embryons sont ensuite suivis tous les jours pendant 2 à 5 jours. Les embryons de 2 jours ont 4 cellules. Tous les embryons n’évoluent pas et environ 60% se bloquent avant le stade blastocyte (5 jours). C’est la sélection naturelle qui élimine les embryons porteurs d’anomalies qu’il est donc préférable de ne pas transférer. Environ 40% des embryons à J+2 évoluent au stade blastocyste (J+5).

7. Le transfert d’embryon a lieu 2 à 5 jours après la ponction.Ultime étape au bon déroulement de la FIV, le transfert se fait en position gynécologique dans une salle dédiée au transfert à proximité du laboratoire. Ce geste est simple, rapide et indolore.
C’est souvent ressenti comme le moment le plus important par le couple et doit se dérouler dans une atmosphère calme et détendue.
On transfère généralement soit 2 embryons de 48H soit 1 seul embryon de 5 jours (Blastocyste). La décision du nombre d’embryons à transférer est une décision collégiale prise entre le médecin, le biologiste et le couple. Le transfert d’embryons est un moment très important et doit se dérouler dans une atmosphère détendue pour accueillir le mieux possible le ou les embryons.
Le médecin glisse un cathéter souple contenant l’embryon dans le col et le dépose délicatement dans la cavité utérine sous contrôle échographique. Vous pouvez vous lever quelques minutes après le transfert et mener une vie normale, mais calme.
Un traitement de soutien par comprimés de progestérone ou par des injections hCG peut être prescrit.

8. Dans le cas où plusieurs embryons évolutifs ont été obtenus, le biologiste congèlera ceux qui n’ont pas été transférés. La congélation d’embryon est réalisée en accord avec le couple, ce qui permet, en cas d’échec, de pratiquer des transferts embryonnaires ultérieurs, sans avoir à refaire un cycle complet de traitement ni de ponction d’ovocytes. Un consentement doit être signé pour la congélation des embryons et ensuite pour leur décongélation en vue d’un transfert. Le transfert d’embryon congelé (TEC) ne compte pas comme tentative de FIV auprès de la Sécurité sociale.

Combien coûte une FIV en France ?

Le prix d’une FIV et des examens pour la stérilité sont pris en charge à 100% par les organismes de couverture sociale, après demande de prise en charge par votre médecin et à hauteur de 4 tentatives de FIV avec ou sans ICSI (ponction) à condition d’avoir moins de 43 ans pour la femme et 59 ans pour l’homme. Après chaque accouchement, les compteurs sont remis à zéro que l’enfant soit vivant ou pas. Les fausses couches précoces ne permettent pas de remettre les compteurs à zéro. Comme pour toute PMA, la prise en charge d’une FIV nécessite la signature d’un consentement à chaque tentative et de suivre les recommandations sanitaires :
• Sérologies (HIV, hépatites B et C, syphilis…) des 2 membres du couple datant de moins de 3 mois ;
• Test de survie ;
• Spermoculture négative de moins de 6 mois;
Dans tous les cas, votre justificatif de prise en charge à 100% et votre demande d’entente préalable seront absolument nécessaires pour pouvoir commencer une tentative.

 

Selon les statistiques de l’Agence de Biomédecine, une FIV a 20 à 24 % de succès par cycle

 

Les taux de réussite des FIV en France

La réussite d’une fécondation in vitro résulte de nombreux paramètres, dont l’âge des partenaires et l’indication de fécondité de chacun (qualité de l’ovocyte et du sperme…). Le taux de réussite de la FIV en France est évalué tous les ans par l’Agence de Biomédecine. Bien faire attention, lorsque les taux de réussite vous sont donnés, s’il s’agit de taux de réussite de la fécondation in vitro par ponction ou par transfert.

Selon les statistiques de l’Agence de Biomédecine, le taux moyen de réussite d’une FIV est de 28% par ponction en 2014.
Ce taux est plus élevé et dépasse 30%-35% de réussite si l’on parle de grossesse par transfert d’embryon, car on élimine les cycles où la ponction n’est pas suivie d’un transfert (échec de fécondation).
Pour le transfert des embryons décongelés, le taux de réussite est de 15,6% par cycle.

Le taux de grossesse est identique en FIV et en ICSI.
Ce taux de réussite de la FIV de 25,6% par cycle se renouvelle à chaque tentative, mais ne s’additionne pas. Au final, le taux cumulé de grossesse après 4 tentatives est d’environ 60%.
Le taux de naissance par ponction est de 20,9 % pour l’année 2014 (ABM 2014)
Les taux sont variables d’un Centre AMP à l’autre, mais dans une fourchette raisonnable. Vous pouvez obtenir cette information par votre praticien.
Le nombre d’enfants nés par PMA est de 23 000 par an et représente 2,8% des naissances.

Les risques liés à la Fécondation in Vitro

Il existe des effets secondaires principalement liés aux traitements hormonaux, ils sont généralement sans gravité et transitoires :
• sensation de jambes lourdes,
• pesanteur ou douleurs dans le bas-ventre,
• troubles de l’humeur, fatigue
• troubles digestifs, ballonnement abdominal
• bouffées de chaleur

Plus sévère, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est un risque que le gynécologue redoute le plus. L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires avec risque de torsion de l’ovaire, un risque accru d’accident thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire, accidents vasculaires cérébraux) et rétention d’eau avec une prise de poids très importante qui provoque une gêne respiratoire. C’est justement dans le but d’éviter ces complications que les patientes en cours de stimulation ovarienne sont étroitement suivies dans leur service d’AMP (échographies et prises de sang très régulières).

 

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